Sporo szpitali funkcjonuje też w budynkach zabytkowych, pozostających pod opieką konserwatora, co uniemożliwia lub znacznie utrudnia prowadzenie prac modernizacyjnych. Z uwagi na ograniczone możliwości finansowania ze strony samorządów oraz niewielkie szanse na realizację tych założeń w ramach perspektywy UE 2014-2020 szacuje się, że w systemie na ten cel powinno znaleźć się ok. 7 mld PLN. Dlatego większość szpitali ma nadzieję na przedłużenie terminu przystosowania infrastruktury do aktualnie obowiązujących przepisów, jak to miało miejsce w przypadku kilku podobnych wymagań w przeszłości.

PLANY A POTRZEBY

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest pomoc szpitalom w postaci zapewnienia narzędzi pozwalających dopasować plany inwestycyjne do potrzeb danego regionu. W tym zakresie odpowiedzią ma być projekt mapy potrzeb zdrowotnych resortu zdrowia. Zadaniem mapy jest centralne planowanie zakresu dostępnych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem regionalnych potrzeb świadczeniobiorców. 30 marca 2015 roku zostało przyjęte rozporządzenie Ministra Zdrowia, które wskazuje na zakres tworzonych map. W ich opracowaniu mają zostać uwzględnione dotychczas dostępne zasoby oraz konieczne inwestycje, wskaźniki demograficzne i epidemiologiczne oraz prognozy potrzeb zdrowotnych. Pozostaje jednak pytanie, jaki wpływ tworzone mapy będą miały na strukturę kontraktowania NFZ w 2016 roku, czy do tego czasu mapy zostaną faktycznie opracowane, niezbędne inwestycje wykonane i tym samym możliwe będzie funkcjonowanie szpitali w ramach opisanego systemu przez kolejnych 5-10 lat. Taka jest właśnie spodziewana perspektywa kontraktowania.

NOWA USTAWA

W ostatnim czasie weszła także w życie zmiana w ustawie o zamówieniach publicznych, która w znaczącym stopniu wpływa na rynek inwestycji medycznych. Obecnie ustawa dopuszcza stosowanie kryterium ceny jedynie w postępowaniach dla dóbr i usług powszechnie dostępnych, o ustalonych standardach jakościowych, którymi z pewnością nie są wyroby medyczne. Po około miesiącu od wprowadzenia zmian w ustawie tam, gdzie w zamówieniach decydowała nie tylko cena, w ponad 92% ogłoszeń zamawiający stosowali 2 kryteria ocen, a średnio 2,11. Na dalszych miejscach w kryteriach – poza terminem realizacji i gwarancją – znajdowały się takie wartości, jak: jakość, funkcjonalność i parametry techniczne. Wymuszenie przez zmianę ustawy co najmniej dwóch kryteriów oceny ofert w postępowaniach przetargowych miało oczywiście słuszne podstawy, jednak w większości postępowań nie jest możliwe do zastosowania. Rzeczywiście pojawiają się przetargi, w których oceniane są inne walory oprócz ceny, jednak nie ma to większego wpływu na wybór oferty. W zakresie usług finansowych trudno bowiem wyobrazić sobie kryterium jakościowe. Wprowadzanie drugiego kryterium o wadze 1-5% nie zmienia wyniku postępowania. W zakresie dostaw sprzętu istnieje znacznie więcej uwarunkowań wyboru konkretnych rozwiązań, co też nie pozwala na swobodny wybór dostarczanych zasobów. Sprzęt medyczny nierzadko jest częścią określonych systemów powiązań funkcjonalnych i informatycznych, kontraktów wymaganej obsługi serwisowej i innych czynników. Powoduje to, że zakup rozwiązania nawet lepszego jakościowo może wiązać się z koniecznością ponoszenia w konsekwencji wysokich kosztów wdrożenia i obsługi dodatkowej. Innego rodzaju problemem pozostaje jednak to, że brak jest w szpitalach specjalistów, którzy w sposób racjonalny potrafiliby przygotować zamówienie oparte na wielu kryteriach oceny ofert. Jednostki zamówień publicznych skupiają się na proceduralnej części przetargu, natomiast jednostki merytoryczne oczekują uzyskania konkretnych, sprawdzonych już rozwiązań.

PROBLEMATYCZNE KONTRAKTY

Szpitale mają także ograniczone możliwości finansowe – od blisko dwóch lat większość z nich dysponuje stałą wartością kontraktu NFZ. Główną barierą w przeprowadzaniu inwestycji jest jednak nie tylko wysokość kontraktu NFZ, ale i okres jego obowiązywania. Trudno bowiem wyobrazić sobie odważne i kosztochłonne działania inwestycyjne bez zagwarantowanego źródła ich pokrycia z przyszłych przychodów, szczególnie w otoczeniu ustawy o dyscyplinie finansów publicznych. Być może kontraktowanie wieloletnie sprawi, że ta obawa będzie mniejsza, jednak może się to również przyczynić do obniżenia tendencji inwestycyjnych z uwagi na brak konieczności konkurowania o kontrakt w perspektywie długoterminowej.

ZASTRZYK UNIJNYCH ŚRODKÓW

Dotąd jednym ze sposobów na pozyskanie zastrzyku finansowego dla szpitali było dofinansowanie ze strony Unii Europejskiej. Środki unijne od kilku lat stały się jednak w obliczu konieczności przeprowadzenia inwestycji kierunkiem drugiego wyboru (zaraz po dotacji podmiotu tworzącego). Aczkolwiek wiele inwestycji nie zostało-by zrealizowanych, gdyby nie strumień unijnych pieniędzy skierowany właśnie w określony obszar. Fakt dysponowania środkami przez samorządy – ponieważ to do nich trafi w latach 2014-2020 prawie połowa wszystkich unijnych pieniędzy – rodzi nadzieję na sprostanie wymogom dostosowawczym, które w tym obszarze są najbardziej potrzebne. Z drugiej jednak strony nie wiadomo jeszcze, w jakim zakresie wykorzystanie tych środków będzie możliwe, kiedy rozpoczną się procedury konkursowe i czy inwestycje w istniejącą infrastrukturę będą kosztem kwalifikowanym. Realizacja projektów unijnych wiąże się z koniecznością pokrycia wkładu własnego i kosztów niekwalifikowanych, co też stanowi często dużą barierę w ubieganiu się o te środki.

INWESTYCJE W WYPOSAŻENIE

Szpitalne inwestycje – bez względu na po-chodzenie wspomagających je środków finansowych – obejmują w większości przypadków kupno sprzętu medycznego. Rodzaj sprzętu, w który inwestują szpitale, jest definiowany przez zmieniające się wymogi NFZ w aspekcie kontraktowania. Dotyczy to zarówno utrzymania bieżących kontraktów, jak i ubiegania się o dodatkowy strumień przychodów. Coraz częściej też działania inwestycyjne są powodowane chęcią optymalizacji kosztów udzielania świadczeń. Dzieje się tak choćby poprzez rezygnację z części usług zewnętrznych, np. diagnostyki obrazowej czy transportu medycznego albo wręcz przeciwnie – zakupu sprzętu umożliwiającego świadczenie usług przez podmioty zewnętrzne, np. teleradiologii lub sterylizacji na zewnątrz. Niezmienna pozostaje konieczność bieżącego odświeżania wyposażenia podstawowego z powodu zwykłego zużycia czy wprowadzenia mniej inwazyjnych oraz lepiej płatnych świadczeń zdrowotnych w ramach posiadanych kontraktów – dlatego szpitale muszą i będą wciąż inwestować w specjalistyczny sprzęt.